柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》147条，原文曰：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”国医大师梅国强教授主编的《伤寒论讲义》认为：此条文主要阐述“少阳兼水饮内结的证治”，而柴胡桂枝干姜汤功在“和解少阳，温化水饮”。伤寒大家刘渡舟教授所著《伤寒论通俗讲话》指出“此证是为胆热而脾寒，故治应清少阳之热，兼温太阴之寒，用柴胡桂枝干姜汤。”验之于临床，典型少阳兼水饮内结者并不多见，而以胆热脾寒为辨证之纲，却屡获良效。
案一：
患者陈某，男，75岁，2017年3月初诊。诉“口干多饮1年余”，1月前在某医院住院行全面检查治疗，排除糖尿病等器质性病变，但治疗却未收寸功。现口干，夜间为甚，需频频饮水方可缓解，伴口苦，双下肢逆冷，一年四季均如此。纳可，大便不成形，夜眠欠佳。舌暗红、苔黄欠润，脉沉细弦。因有双下肢逆冷，大便不成形，此脾寒也；口干苦，此肝胆有热也。遂据此予以柴胡桂枝干姜汤5剂以试疗效。药用柴胡24克，桂枝10克，干姜10克，瓜蒌根15克，黄芩10克，生牡蛎15克（先煎），炙甘草10克，石斛15克，麦冬15克，生白术15克。嘱其水煎取汁400毫升，早晚分服。5天后二诊，患者诉服药后，口干苦逐日减轻，现双下肢逆冷亦有减轻，但减轻不明显，舌脉同前。遂于前方去石斛、麦冬，加黑附片8克，肉桂4克，川牛膝10克，以期散寒于下焦。处方10剂，患者带药回上海。三诊由其家属代诉，言服药后效果不显，口干苦加剧，于前方加生石膏15克，续服10剂。四诊时诊其脉弦细而数，舌暗红苔黄而干，余以为此当为二诊误用温药所致，遂去黑附片、肉桂、川牛膝，于首诊方中加生地黄15克，玄参15克，生石膏15克，服此方20剂后，诸证悉愈。
案二：
患者郭某，女，61岁，2017年8月初诊。诉“口干口苦半年”，伴夜眠多梦，心烦，双目干涩，双脚发凉，纳差，二便调。舌淡红、苔微黄，脉弦细。且胁痛已多年。辨为肝胆气机不畅，郁而化热，兼夹脾寒。予以柴胡桂枝干姜汤合金铃子散加味，药用柴胡24克，黄芩10克，桂枝10克，干姜10克，瓜蒌根15克，生牡蛎20克（先煎），炙甘草10克，川楝子10克，元胡12克，郁金12克，炒白术15克。7剂。水煎取汁400毫升，早晚分服。二诊诉诸症皆减，近2日出现右后侧下牙痛，舌脉同前，于上方加生石膏20克，细辛4克。续服7剂。后随症加减，服药4周后诸症消除。
按：此两例患者，从其症状舌脉入手，不难辨出病涉少阳而化热，但均无水饮内结之症，余通过“下肢发凉”症状，结合“脾主四肢”这一基本理论，从而辨出“脾寒”这一病机。再结合刘渡舟教授“清少阳之热，兼温太阴之寒，用柴胡桂枝干姜汤”的论述，予以柴胡桂枝干姜汤而获效。观2案用药均清多于温，案一加黑附片、肉桂后病情反加重，但患者双下肢发凉的症状均得以解除，我认为是清泻少阳郁热后，使其疏泄功能正常，从而使脾运得健，四肢自温。
