周某，男，43岁，已婚。2007年5月18日初诊。因失眠、心烦不安1年余，加重6天而就诊。患者1年前因与人争吵后愤懑不平而出现失眠、心烦不安等症状，曾去某医院检查，排除器质性疾病，诊断为“失眠症”，给予阿普唑仑片0.4毫克，每晚口服1次。虽服药后夜间睡眠时间可达3小时左右，但睡眠质量极差，恶梦纷纭，易惊醒。治疗10余天后，逐渐将阿普唑仑片增至每晚口服0.8毫克，夜间睡眠勉强维持在5小时左右，但睡眠质量仍然较差，多梦易醒。患者近6天前复因与其妻发生口角后，怒而停药，致使病情骤然加重，彻夜不寐。遂投某中医服中药3剂无效后来诊。症见：彻夜不眠，烦躁易怒，两胁胀闷，甚则屡欲骂人毁物，面红，食少纳呆，大便秘结，小便黄赤，舌质红，苔黄，脉弦数。诊断为撤药性失眠。辨证属肝郁化火，心神被扰。治宜疏肝理气泻火，养心安神。

处方：柴胡12克，川楝子10克，香附12克，青皮10克，枳实10克，白芍10克，龙胆草10克，黄芩10克，栀子10克，车前子10克，生大黄10克（后下），柏子仁10克，茯神10克，酸枣仁10克，甘草6克。水煎，每日1剂，早晚分服。

二诊：患者服上方5剂后，夜间睡眠状况有所改善，睡眠时间已达近3小时，烦躁易怒、两胁胀闷、面红、食少纳呆、大便秘结、小便黄赤等症状亦有所好转。舌质红，苔黄，脉弦数。将方中生大黄增至15克、酸枣仁增至15克，加龙骨30克、牡蛎30克，以增强泻火通便，养心安神之功效。

三诊：患者按上方服6剂后，夜间睡眠状况进一步好转，睡眠时间已达近5小时左右，精神状态及其他伴随症状明显改善，舌质红，苔略黄，脉弦。于上方中加百合12克，夜交藤10克。

四诊：服上方12剂后，夜间睡眠和精神状态已恢复正常，其他伴随症状消失。上方去生大黄，继服6剂以巩固疗效。

按：该患者是因情志刺激，与人争吵后愤懑不平，郁怒伤肝而致失眠。用西药治疗，虽然对病邪暂时有所压制，然此乃治其标也。其致病之根本原因未除，受损之脏器未得到修复，且服用阿普唑仑片又有一定依赖性，骤然停药，病情岂有不复发加重之理？患者因恼怒伤肝，肝之疏泄功能失常，致使肝气郁结，郁久化火，扰乱心神，故出现失眠及其他一系列伴随症状。辨证属肝郁化火，心神被扰。治宜疏肝理气泻火，养心安神。方中柴胡、川楝子、香附、青皮、枳实疏肝理气解郁，白芍养肝柔肝，龙胆草、黄芩、栀子清肝泻火，车前子、生大黄泻火而通利二便，柏子仁、茯神、酸枣仁养心安神，甘草调和诸药。诸药合用，使肝郁得解，肝火得泻，心神得养，药证相符，故可收到较为满意的治疗效果。（山东省诸城市精神卫生中心 丁树栋）

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