辨证论治讨论

不寐是指经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证。总属阴阳失交，其病位主要在心，与肝、脾、肾关系密切。不寐总属本虚标实之证，辨证首先当掌握虚实，分清标本。

临证应当认识到不寐属三阴三阳失调，阳不交阴，治疗亦当着眼于调和气化开、阖、枢病机。

阳明为阖，予半夏、吴茱萸降阳明，厥阴为阖，予五味子、山茱萸阖之。少阳为枢，予小柴胡汤调理枢机，少阴为枢，予当归四逆汤温之，或者与活血化瘀治疗少阴，予动脉输血减压汤合交泰丸治疗。临床辨证痰火、痰湿、阴虚、瘀血、气虚、血虚等综合治疗，以调整“阖”为目标。

与湿相关证型

痰热扰心

主症：不寐头重、痰多胸闷、恶食嗳气、吞酸恶心、心烦口苦、目眩、苔腻而黄、脉滑数等。

治法：化痰清热，和中安神。

方剂：黄连温胆汤、左金丸加减。

常用药：桂枝、赤芍、九节菖蒲、独活、首乌藤、板蓝根、半夏、陈皮、茯苓、枳实、黄连、吴茱萸、龙骨、珍珠母等。

典型医案

病案一

张某，男，51岁。2016年8月8号初诊。

主诉：患失眠2年余，入睡困难，睡后易醒，每日睡眠不足4个小时，甚者彻夜难眠。曾中西药并进，针灸按摩，见效甚微。食欲不佳，偶有心慌胸闷，自觉胃脘胀满，口干口苦，胃中之气时时上逆欲呕，头晕，舌淡红苔腻，脉沉弦。

辨证：胆郁湿阻。

治法：利胆化湿安神。

方药：小柴胡汤、黄连温胆汤合左金丸加减：九节菖蒲12g，半夏10g，黄芩12g，枳壳12g，白芍15g，甘草6g，桂枝6g，连翘10g，独活10g，蒲公英15g，茯苓15g，白术15g，黄连5g，吴茱萸3g，首乌藤30g。3剂，每2日1剂，煎汁温服。2016年8月11日复诊，告知药后当夜即安然入睡6个小时。既效不更，仍宗前方，继服7剂诸症皆去。

讨论：查前医多治以养心安神、镇心安神、养阴清热、涤痰清心、消食和胃等为法治疗。虑及失眠病因虽繁，但总属三阴三阳失调，阳不交阴，治疗亦当着眼于调和气化开阖枢病机。中药可以加速静脉回流气化，小柴胡汤调理肝胆枢机，黄连、法半夏、吴茱萸降胃利胆除湿以阖，独活，桂枝、连翘以开足太阳膀胱经。

病案二

贺某，女，43岁。2016年7月19日就诊。

主诉：患者2周来无明显原因，出现不易入睡，睡眠浅，易醒，院外未做治疗，今日来就诊。患者口干，有少量口苦，乏力，大便不畅，纳食尚可，无恶寒发热，苔薄白腻，舌红，脉弦滑。

辨证：阴虚湿热。

治法：利湿清热，养阴安神。

方药：五味子10g，山茱萸15g，法半夏10g，羌活6g，百合15g，墨旱莲30g，首乌藤30g，桂枝6g，白芍15g，白术15g，连翘15g，茯神木30g，蒲公英10g，淡竹叶 10g。3剂，每2日1剂，煎汁温服。

讨论： 阴虚湿热，静脉回流调节方，加速静脉回流，养阴安神药用五味子、山茱萸、墨旱莲、百合等；利湿用羌活、白术、蒲公英；安神用首乌藤、茯神木等，兼养阴利湿；桂枝打开细胞之门，配连翘，防桂枝燥热；连翘清肃肺气，水津液四布养阴；半夏降胃利胆安神；白芍、淡竹叶分别通肝、心经，利湿安神。

病案三

何某，女，53岁。2016年8月2日就诊。诉一个月来无明显原因出现不易入睡、睡眠浅、易醒，在院外中医诊治后，症状无缓解，今日来就诊。患者现在可见乏力、怕冷、动则出汗、纳食尚可、苔薄白腻、舌淡红、脉濡滑等症状。

辨证：气虚痰湿。

治法：益气安神,化痰利湿。

方药：归脾汤加减：羌活10g，桂枝6g，连翘12g，白芍15g，太子参10g，蒲公英30g，茯神木30g，九节菖蒲15g，白术15g，首乌藤30g，佩兰15g，葛根20g，制远志5g，法半夏 10g，姜厚朴10g，黄芪15g。3剂，每2日1剂，煎汁温服。

讨论：气虚痰湿，运化不良，予中药以加速气化循环，归脾汤健脾安神，再予法半夏降气阖阳明。

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