许某，女性，29岁，2014年11月10日就诊，过敏性鼻炎5年余，每次遇灰尘发作，鼻痒，喷嚏连连，清涕如水，天凉较明显，鼻塞，夜间睡眠尤甚，服用西药抗过敏药物可暂时缓解，平素浊涕分泌较多，伴有前额疼痛，嗅觉较前下降，大小便、饮食正常，苔薄白舌质红，脉弦。
当时辨证并无思路，考虑过敏性疾病，过敏煎作为专方甚有名气，予以过敏煎加味：银柴胡15克，乌梅10克，防风10克，五味子10克，辛夷12克，白术10克，炙甘草3克。
服用15剂后，患者鼻塞症状稍有缓解，但遇灰尘仍喷嚏连连，发作次数同前；患者见效，症状好转，理应守方加减，但又进一步思考，可不可以有效控制灰尘、冷空气引起打喷嚏的外因呢？回归教科书，从历代名家找寻方法，肺气不固之名方玉屏风散，攘外必先安内，采用补益肺气，祛邪通窍法。处方：白术12克，黄芪15克，防风5克，干姜5克， 桂枝10克， 白芷6克， 茯苓10克， 陈皮3克，细辛 6克， 辛夷6克，甘草6克。
继服15剂后，患者鼻塞同前，头痛较前改善，仍遇灰尘、冷空气喷嚏流鼻涕较多，舌脉同前。多数医生遵从于脏腑辨证，且杂志论文研究成果多称玉屏风散有良效，但于本患者似乎未有笔者所要之效。因患者较信任笔者，坚持门诊服药。故再次思考，抛开过敏二字，完全不考虑西医，用传统中医思辨，患者遇灰尘，当为外邪，流清涕为内饮，遵从六经辨证，此当辨证为太阳寒饮证，再观之舌尖略红，考虑化热入阳明趋势，方用小青龙加石膏汤，但石膏当为阳明热盛，不化内饮，去之加黄芩、败酱草、桔梗、薏苡仁清热化浊，本次不加通鼻窍药试之。
处方：麻黄5克，桂枝10克，干姜10克，细辛3克，白芍12克，五味子6克，半夏10克，败酱草15克，薏苡仁15克，桔梗3克，黄芩6克， 甘草6克。
服用14剂后鼻部症状明显改善，遇灰尘鼻炎未再发作。去麻黄加茯苓12克，继服21剂后，上方去麻黄加黄芪15克，白术12克，后连服2月余停药，随访至今未再发作。
按：从专方专药到脏腑辨证，再到六经辨证，最后回到脏腑辨证，临证思辨过程，值得深思和总结，对临床提高疗效大有益处。关于小青龙汤，此案单用小青龙汤未必见效，细辨之，此证中有向阳明化热之趋，平素浊涕、舌质红，皆为化热之象，故加用黄芩、败酱草、薏苡仁，寒化热解。伤寒大家刘渡舟曾云：“若外寒不解，太阳气郁，则兼发热、头痛等证，当清之。”至于此案中茯苓换麻黄，刘渡舟亦云：“余在临证使用小青龙汤只在喘急必需之时一用，一旦病情缓解，即改用苓桂剂类，温化寒饮，则疗效理想亦无流弊可言。”
